a27e87cb99
Source snapshot: 97d7f0fae96dc04b7ddad56fc1db6a108ed662cc [SEC-CLEAN] · pre-push-clean v1.0 · 109处敏感信息已自动转乱码
3.7 KiB
3.7 KiB
💉 诺安宠物医院 · 麻醉知情同意与风险告知书（26年标准版）
一、基本信息
患宠信息 姓名【 】 品种【 】 性别【 】 年龄【 】 体重【 】kg 病历号【 】
主人信息 姓名【 】 联系电话【 】 证件号【 】
拟实施项目【 】 麻醉方式 □ 全身吸入麻醉 □ 全身注射麻醉 □ 局部/区域麻醉 □ 镇静
二、麻醉前体格状态评估（ASA 分级）
| 等级 | 身体状态 | 示例 |
|---|---|---|
| I 级 | 健康，无基础疾病 | 年轻健康、择期手术（如绝育） |
| II 级 | 轻度、可代偿的全身性疾病 | 幼龄/高龄、肥胖、轻度心杂音、早期肾病 |
| III 级 | 中度全身性疾病，活动受限 | 已代偿的心脏病、中度贫血/脱水 |
| IV 级 | 重度全身性疾病，持续威胁生命 | 休克、脓毒症、失代偿心/肾病、未控制糖尿病 |
| V 级 | 濒危，不手术预计 24 小时内难以存活 | 严重多器官衰竭、重度创伤 |
⊢ ASA 分级越高，麻醉并发症与死亡风险越高。本次评估等级： □ I □ II □ III □ IV □ V （急诊病例加注 “E”）
三、麻醉前准备与检查（已完成项打勾）
□ 体格检查 □ 血常规 □ 血液生化 □ 凝血功能 □ 影像（X 光 / 超声） □ 心脏评估（心电 / 心脏超声） □ 其他【 】
□ 术前禁食 【 】 小时（幼龄、糖尿病等特殊病例遵医嘱）；一般不禁水或仅短时禁水 □ 已建立静脉通路 □ 已给予术前镇静/镇痛用药
四、麻醉全程监护（连续护理过程：麻醉前 — 诱导 — 维持 — 恢复）
依据 ACVAA 2025 指南，由专人全程监护下列指标，急救药品与设备全程备用：
- 循环：心率/心律、血压、黏膜颜色、毛细血管再充盈时间（CRT）
- 氧合：脉搏血氧饱和度（SpO₂）
- 通气：呼吸频率、呼气末二氧化碳（EtCO₂）
- 体温：持续保温，预防低体温
- 麻醉深度：反射、眼位等；必要时监测神经肌肉阻滞
五、风险告知（重点）
麻醉与手术存在固有风险，即便操作规范、监护到位，仍可能发生不可预料的意外。可能出现：
- 过敏 / 特异质反应、心律失常、血压异常、呼吸抑制
- 低体温、低血糖、误吸、苏醒延迟或苏醒期躁动
- 原有基础疾病（心、肝、肾、呼吸道等）于围麻醉期加重
- 极端情况下发生心跳呼吸骤停乃至死亡
高龄、幼龄、肥胖、短头品种、急诊及危重（ASA III 级以上）病例风险显著更高。
六、心肺复苏（CPR）授权
若术中发生心跳呼吸骤停： □ 同意全力抢救（CPR） □ 不同意 CPR □ 由现场兽医视情况判断
七、主人确认
本人已充分理解上述麻醉方式、监护安排及风险，确认所提供患宠信息真实，自愿选择并承担相应风险；本人就疑问已与兽医充分沟通并获满意解答。
术中紧急联系人 / 电话（可随时联系）：【 】
宠物主人签字：＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿＿＿
主诊兽医：＿＿＿＿＿＿ 麻醉负责人：＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿＿＿