# 💉 诺安宠物医院 · 麻醉知情同意与风险告知书（26年标准版） ## 一、基本信息 **患宠信息**　姓名【　　】　品种【　　】　性别【　　】　年龄【　　】　体重【　　】kg　病历号【　　】 **主人信息**　姓名【　　】　联系电话【　　】　证件号【　　】 **拟实施项目**【　　　　　　】　**麻醉方式**　□ 全身吸入麻醉　□ 全身注射麻醉　□ 局部/区域麻醉　□ 镇静 ## 二、麻醉前体格状态评估（ASA 分级） | 等级 | 身体状态 | 示例 | | --- | --- | --- | | I 级 | 健康，无基础疾病 | 年轻健康、择期手术（如绝育） | | II 级 | 轻度、可代偿的全身性疾病 | 幼龄/高龄、肥胖、轻度心杂音、早期肾病 | | III 级 | 中度全身性疾病，活动受限 | 已代偿的心脏病、中度贫血/脱水 | | IV 级 | 重度全身性疾病，持续威胁生命 | 休克、脓毒症、失代偿心/肾病、未控制糖尿病 | | V 级 | 濒危，不手术预计 24 小时内难以存活 | 严重多器官衰竭、重度创伤 | > ⊢ ASA 分级越高，麻醉并发症与死亡风险越高。本次评估等级：　□ I　□ II　□ III　□ IV　□ V　（急诊病例加注 “E”） > ## 三、麻醉前准备与检查（已完成项打勾） □ 体格检查　□ 血常规　□ 血液生化　□ 凝血功能　□ 影像（X 光 / 超声）　□ 心脏评估（心电 / 心脏超声）　□ 其他【　　】 □ 术前禁食 【　　】 小时（幼龄、糖尿病等特殊病例遵医嘱）；一般不禁水或仅短时禁水　□ 已建立静脉通路　□ 已给予术前镇静/镇痛用药 ## 四、麻醉全程监护（连续护理过程：麻醉前 — 诱导 — 维持 — 恢复） 依据 ACVAA 2025 指南，由专人全程监护下列指标，急救药品与设备全程备用： - **循环**：心率/心律、血压、黏膜颜色、毛细血管再充盈时间（CRT） - **氧合**：脉搏血氧饱和度（SpO₂） - **通气**：呼吸频率、呼气末二氧化碳（EtCO₂） - **体温**：持续保温，预防低体温 - **麻醉深度**：反射、眼位等；必要时监测神经肌肉阻滞 ## 五、风险告知（重点） 麻醉与手术存在固有风险，即便操作规范、监护到位，仍可能发生不可预料的意外。可能出现： - 过敏 / 特异质反应、心律失常、血压异常、呼吸抑制 - 低体温、低血糖、误吸、苏醒延迟或苏醒期躁动 - 原有基础疾病（心、肝、肾、呼吸道等）于围麻醉期加重 - 极端情况下发生心跳呼吸骤停乃至死亡 > 高龄、幼龄、肥胖、短头品种、急诊及危重（ASA III 级以上）病例风险显著更高。 > ## 六、心肺复苏（CPR）授权 若术中发生心跳呼吸骤停：　□ 同意全力抢救（CPR）　□ 不同意 CPR　□ 由现场兽医视情况判断 ## 七、主人确认 本人已充分理解上述麻醉方式、监护安排及风险，确认所提供患宠信息真实，自愿选择并承担相应风险；本人就疑问已与兽医充分沟通并获满意解答。 术中紧急联系人 / 电话（可随时联系）：【　　　　】 宠物主人签字：＿＿＿＿＿＿　　日期：＿＿＿＿＿＿ 主诊兽医：＿＿＿＿＿＿　麻醉负责人：＿＿＿＿＿＿　日期：＿＿＿＿＿＿